Tổng hợp chung về phương pháp ghép gan

1. Chỉ định và chống chỉ định ghép gan

Chỉ định

Những bệnh nhân đang mắc các bệnh sau đây sẽ được chỉ định phương pháp ghép gan:

- Xơ gan mật tiên phát (primary biliary cirrhosis).

- Viêm đường mật chít hẹp (sclerosing cholangitis).

Đây là 2 trường hợp chỉ định tuyệt đối cho ghép gan, người bệnh sau phẫu thuật có thời gian sống thêm trên 5 năm với tỉ lệ từ 75-90%.

- Xơ gan (sau hoại tử, rượu, viêm gan virus B, C, tự miễn).

- Suy gan cấp.

- Ung thư gan nguyên phát.

- Hội chứng Budd-Chiari (tắc các tĩnh mạch gan).

- Teo đường mật (biliary atresia) chiếm 50% số ghép gan ở trẻ em, với thời gian sống thêm trên 5 năm là 70-80%.

- Một số bệnh về chuyển hóa như: thiếu a₁ antitrypsin, bệnh Wilson (khuyết tật ở nhiễm sắc thể 13)

Chống chỉ định

Các trường hợp chống chỉ định với phẫu thuật ghép gan bao gồm:

- Tuyệt đối: AIDS, nhiễm khuẩn huyết, ung thư di căn, bệnh lý tim phổi giai đoạn cuối, tổn thương nặng hệ thần kinh trung ương.

- Tương đối: tuổi già (trên 75 tuổi), có tiền sử phẫu thuật gan mật, có tiền sử ung thư, bệnh tim, bệnh đái tháo đường...

2. Phân loại phẫu thuật trong phương pháp ghép gan

- Phương pháp ghép gan từ người cho chết não

Tình trạng chết não thường xảy ra sau một cơn đột quỵ hoặc chấn thương đầu nặng làm ngưng hoàn toàn các hoạt động của não bộ trong khi các cơ quan khác bao gồm cả gan vẫn hoạt động bình thường.

Các tiêu chuẩn để chẩn đoán chết não rất nghiệm ngặt dựa trên sự thiếu vắng hoàn toàn các chức năng của não bộ thông qua các xét nghiệm. Ghép gan từ người cho chết não cần phải được sự đồng ý và cho phép từ người thân trong gia đình của bệnh nhân.

- Ghép gan từ người cho ngưng tim

Trong một số trường hợp bệnh nhân có chấn thương đầu mức độ nặng kèm theo tiên lượng không thể phục hồi về mặt thần kinh, gia đình của bệnh nhân có thể quyết định ngừng các thiết bị hỗ trợ để bệnh nhân được chết.

Gan được phẫu thuật lấy ra trong trường hợp ngưng tim này có nguy cơ bị thương tổn nhiều hơn do thiếu oxygen bởi hệ thống hô hấp và tuần hoàn ngừng hoạt động. Chính vì vậy mà ghép gan từ người cho ngưng tim thường đi kèm với nguy cơ mất chức năng của mảnh ghép, huyết khối động mạch gan và các biến chứng về đường mật.

- Phương pháp ghép gan từ người cho sống

Gan là cơ quan có thể tái sinh lại một phần sau khi được cắt bỏ. Chính vì vậy mà chúng ta có thể dành một phần lá gan của mình để ghép cho các bệnh nhân khác. Có nhiều cách phân chia gan giúp các bác sĩ lựa chọn mảnh ghép phù hợp cho người nhận. Tuỳ vào độ tuổi, cân nặng, bệnh lý và các xét nghiệm liên quan mà gan sẽ được cắt bên phải, bên trái, hay một thuỳ nhỏ (ghép gan cho trẻ em)... để đảm bảo phần gan ở cả người nhận và người cho hoạt động bình thường.

3. Các bước tổng quan trong một quy trình ghép gan

Trong trường hợp ghép gan ở người cho sống, bệnh nhân và người hiến gan sẽ được nhập viện để làm các xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh liên quan. Với người cho, một loạt các đánh giá được thực hiện để xem họ có thể hiến tặng bao nhiêu phần trăm thể tích gan mà vẫn giữ vững hoạt động chức năng sinh lý bình thường của cơ thể. Sự an toàn và chất lượng cuộc sống ổn định sau ghép là điều kiện tiên quyết ở người cho.

Người nhận sẽ được cân nhắc xem việc áp dụng phương pháp ghép gan có mang lại hiệu quả tích cực trên tổng thể hay không. Ở một số trường hợp như tình trạng bệnh quá nặng, ở giai đoạn suy đa cơ quan, ung thư gan giai đoạn muộn, mắc thêm các bệnh khác không phù hợp cho phẫu thuật… thì phương pháp ghép gan không mang lại nhiều lợi ích mà nhiều khi chỉ làm tăng tỉ lệ tử vong và rút ngắn thời gian sống.

Thông thường trong trường hợp ghép gan ở người cho sống sẽ có hai bàn mổ được tiến hành song song. Ở người cho, bác sĩ sẽ thực hiện quá trình cắt một phần gan đã tính toán từ trước. Sau đó chuyển đến một bàn mổ nhỏ trong cùng phòng và bơm rửa với dung dịch bảo quản, giữ lạnh. Sau đó bác sĩ sẽ tiến hành đọ đạc kích thước, cân nặng của mảnh ghép và các mạch máu, đường mật và cuối cùng là tạo hình mảnh ghép phù hợp với cơ thể người nhận.

Ở người nhận, phẫu thuật đầu tiên bao gồm việc cắt bỏ hoàn toàn phần gan bệnh lý trước đó. Việc cắt bỏ các mạch máu – bước cuối cùng để ngưng sự hoạt động của gan – được thực hiện ngay sau khi phòng mổ bên cạnh thông báo đã hoàn thành bước tạo hình cuối cùng của mảnh ghép.

Sau đó mảnh ghép được đặt vào ổ bụng người nhận, tĩnh mạch chủ dưới là mạch máu đầu tiên được khâu nối tiếp theo sau là tĩnh mạch cửa. Kế đến là phục hồi sự lưu thông của động mạch gan bằng cách nối phần động mạch của gan cho vào động mạch của người nhận. Cuối cùng, ống mật chính của gan cho được nối vào đường mật của người nhận sao cho dịch mật từ gan cho bài tiết ra có thể lưu thông vào đường ruột.

4. Các vấn đề phát sinh sau ghép gan

Biến chứng phẫu thuật

Các biến chứng thường gặp ở bệnh nhân ghép gan bao gồm:

- Gan ghép mất chức năng hoặc kém chức năng.

- Huyết khối, thuyên tắc xuất hiện ở động mạch gan hoặc tĩnh mạch cửa.

- Rò mật hoặc hẹp đường mật.

- Chảy máu sau mổ.

- Nhiễm trùng sau mổ

Thải ghép

Thải ghép là tình trạng chức năng của gan mới ghép bị tổn thương và mất chức năng do tác động của hệ miễn dịch ở người nhận. Khi nghi ngờ thải ghép, sinh thiết gan là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định.

Sự tái phát của bệnh gan trước đó

Ngày nay chúng ta đã có nhiều loại thuốc và các phác đồ điều trị nhằm ngăn ngừa tình trạng tái nhiễm ở mảnh ghép gan mới với kết quả khá thuyết phục ở bệnh nhân mắc viêm gan siêu vi B. Tuy nhiên, những bệnh nhân mang virus viêm gan siêu vi C trong máu sẽ tiếp tục nhiễm virus này sau ghép gan.

Ở các bệnh lý khác, tỉ lệ tái phát viêm đường mật xơ hóa nguyên phát (Primary sclerosing cholangitis, PSC) và xơ gan ứ mật nguyên phát (Primary biliary cirrhosis, PBC) là 10-20% và rất hiếm diễn tiến đến xơ gan hay bệnh gan giai đoạn cuối. Các bệnh nhân ung thư gan được phẫu thuật ghép gan vẫn tiềm ẩn nguy cơ tái phát ung thư gan trên nền gan ghép, do đó người bệnh cần tuân thủ chặt chẽ phác đồ theo dõi để đạt được kết quả tốt nhất.

Nhiễm trùng cơ hội

Vai trò chính yếu của hệ thống miễn dịch là xác định và tấn công các tác nhân ngoại lai xâm nhập vào cơ thể. Như vậy, đích nhắm của hệ miễn dịch không phải là các cơ quan ghép mà là vi khuẩn, virus, nấm và các vi sinh vật khác. Chính vì vậy, việc sử dụng thuốc ức chế miễn dịch sau ghép gan không những tạo điều kiện thuận lợi cho các bệnh nhiễm trùng, mà còn cả các "nhiễm trùng cơ hội" là các bệnh nhiễm trùng chỉ gặp ở người suy giảm miễn dịch (bệnh nhân AIDS, bệnh nhân lupus…).

Hệ miễn dịch cũng có chức năng chiến đấu loại trừ các tế bào ung thư, nên bệnh nhân sau ghép gan, dùng thuốc ức chế miễn dịch sẽ có nguy cơ mắc một số loại ung thư cao hơn người thường.

Rối loạn tăng sinh lympho sau ghép (Post transplant lymphoprolipherative disorder)

Rối loạn tăng sinh lympho sau ghép là một dạng ung thư hiếm gặp, xảy ra ở các bệnh nhân sau ghép gan với tác nhân gây bệnh là Epstein-Barr virus (EBV). Phần lớn người trưởng thành đều đã từng tiếp xúc với EBV trong thời thơ ấu hoặc giai đoạn thanh thiếu thiếu niên nhưng không có biểu hiện vì hệ miễn dịch đủ sức để ức chế chúng. Tuy nhiên, ở các bệnh nhân sau ghép có sử dụng thuốc ức chế miễn dịch, EBV tái hoạt động trở lại và gây nên tình trạng trên. Ngày nay với sự phát triển không ngừng của khoa học sức khỏe, rituximab và các loại thuốc khác có thể giúp kiểm soát được tình trạng trên.

Ung thư da không melanoma (Non-melanoma skin cancer NMSC)

Ung thư da là tổn thương ác tính thường gặp nhất ở bệnh nhân sau ghép tạng với tỉ lệ là 27% sau 10 năm. Chính vì vậy mà nhiều khuyến cáo khuyên các bệnh nhân sau ghép hạn chế tối đa việc tiếp xúc với ánh sáng mặt trời và phải thường xuyên đi kiểm tra da.