QĐ 1537/QĐ-BYT về việc ban hành Tài liệu chuyên môn hướng dẫn chẩn đoán điều trị Sốt xuất huyết dengue bằng y học Cổ truyền

III. DIỄN BIẾN LÂM SÀNG BỆNH SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE

Bệnh sốt xuất huyết Dengue có biểu hiện lâm sàng đa dạng, diễn biến nhanh chóng từ nhẹ đến nặng. Bệnh thường khởi phát đột ngột và diễn biến qua ba giai đoạn: giai đoạn sốt, giai đoạn nguy hiểm và giai đoạn hồi phục. Phát hiện bệnh sớm, theo dõi lâm sàng chặt chẽ, chẩn đoán và điều trị kịp thời có hiệu quả trong từng giai đoạn của bệnh, người bệnh nhanh chóng khỏi bệnh và ít để lại hậu quả nặng nề.

3.1. Y học hiện đại

3.1.1. Giai đoạn sốt

Lâm sàng:

- Sốt cao đột ngột, liên tục.

- Nhức đầu, chán ăn, buồn nôn.

- Da xung huyết.

- Đau cơ, đau khớp, nhức hai hố mắt.

- Nghiệm pháp dây thắt dương tính.

- Thường có chấm xuất huyết ở dưới da, chảy máu chân răng hoặc chảy máu cam.

3.1.2. Giai đoạn nguy hiểm: Thường vào ngày thứ 3-7 của bệnh.

Lâm sàng:

a) Người bệnh có thể còn sốt hoặc đã giảm sốt.

b) Có thể có các biểu hiện sau:

- Biểu hiện thoát huyết tương do tăng tính thấm thành mạch (thường kéo dài 24-48 giờ):

+ Tràn dịch màng phổi, màng bụng, các khoang tự nhiên, nề mi mắt, gan to, có thể đau.

+ Nếu thoát huyết tương nhiều sẽ dẫn đến sốc với các biểu hiện vật vã, bứt rứt hoặc li bì, đầu chi lạnh, da lạnh ẩm, mạch nhanh nhỏ, huyết áp kẹt (hiệu số huyết áp tối đa và tối thiểu ≤ 20 mmHg), tụt huyết áp hoặc không đo được huyết áp, tiểu ít.

- Xuất huyết:

+ Xuất huyết dưới da: Nốt xuất huyết rải rác hoặc chấm xuất huyết thường ở mặt trước hai cẳng chân và mặt trong hai cánh tay, bụng, đùi, mạng sườn hoặc mảng bầm tím.

+ Xuất huyết ở niêm mạc: Chảy máu cam, chảy máu chân răng, tiểu tiện ra máu, kinh nguyệt kéo dài hoặc xuất hiện kinh sớm hơn kỳ hạn.

+ Xuất huyết nội tạng, cơ quan như: xuất huyết tiêu hóa (nôn ra máu, đi ngoài phân đen…), phổi (ho ra máu), não đây là biểu hiện nặng của bệnh.

c) Một số trường hợp nặng có thể có biểu hiện suy tạng như viêm gan nặng, viêm não, viêm cơ tim. Những biểu hiện này có thể xảy ra ở một số người bệnh không có dấu hiệu thoát huyết tương rõ hoặc không sốc.

3.1.3. Giai đoạn hồi phục

Lâm sàng:

Sau 24 - 48 giờ của giai đoạn nguy hiểm, có hiện tượng tái hấp thu dịch từ mô kẽ vào bên trong lòng mạch. Giai đoạn này kéo dài 48 - 72 giờ.

- Người bệnh hết sốt, toàn trạng tốt lên, thèm ăn, huyết động ổn định và tiểu tiện nhiều.

- Có thể có nhịp tim chậm.

- Trong giai đoạn này, bồi phụ nước và điện giải phải chú ý tình trạng người bệnh, nếu truyền dịch quá mực có thể gây ra phù phổi hoặc suy tim.

3.2. Y học cổ truyền

3.2.1. Giai đoạn nhiệt độc xâm phạm phần vệ, phần khí (Tương đương giai đoạn sốt của YHHĐ):

Lâm sàng:

Sốt cao, lúc đầu hơi sợ lạnh, sốt liên tục cả ngày lẫn đêm, nhức đầu, đau người, lưỡi đỏ thẫm, rêu lưỡi trắng hoặc vàng mỏng, mạch sác. Sau đó có xuất hiện triệu chứng: sốt rất cao, mặt đỏ, mắt đỏ, chân tay tê bì, ngực bụng đầy tức, nôn hoặc buồn nôn, vã mồ hôi, khát nước, đại tiện táo kết hay lỏng nát, tiểu tiện đỏ….

3.2.2. Giai đoạn nhiệt độc xâm phạm phần khí, dinh và huyết (Tương đương giai đoạn nguy hiểm của YHHĐ):

Lâm sàng:

Sốt cao, có hạch ở nách, khủy tay và bẹn, đau người, đau đầu, nhức hố mắt, mặt đỏ, lưng hoặc chân tay có điểm xuất huyết, chảy máy chân răng, chảy máu cam, miệng khát, có khi nôn mửa, chất lưỡi đỏ, rêu lưỡi vàng khô, mạch phù sác hay hồng đại.

3.2.3. Giai đoạn phục hồi:

Lâm sàng:

Hết sốt, ban xuất huyết mờ dần, cơ thể mệt mỏi, chán ăn, hoa mắt chóng mặt, lưng gối đau mỏi, ngủ kém, đại tiện lỏng nát…. Thường có biểu hiện triệu chứng của nhiệt thương âm dịch, tỳ vị hư nhược, thận khí hư suy.

IV. HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN

Bệnh sốt xuất huyết Dengue được chia làm 3 mức độ (Theo Tổ chức Y tế Thế giới năm 2009):

(1) Sốt xuất huyết Dengue.

(2) Sốt Xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo.

(3) Sốt xuất huyết Dengue nặng.

4.1. Giai đoạn SXH Dengue:

Lâm sàng:

Theo Y học hiện đại:

Sốt cao đột ngột, liên tục từ 2 - 7 ngày và có ít nhất 2 trong các dấu hiệu sau:

- Biểu hiện xuất huyết có thể như Nghiệm pháp dây thắt (+); chấm xuất huyết ở dưới da, chảy máu chân răng và chảy máu cam.

- Nhức đầu, chán ăn, buồn nôn.

- Da xung huyết, phát ban.

- Đau cơ, đau khớp, nhức 2 hố mắt.

Theo Y học cổ truyền

Sốt cao, lúc đầu hơi sợ lạnh, sốt liên tục cả ngày lẫn đêm, nhức đầu, đau người, lưỡi đỏ thẫm, rêu lưỡi trắng hoặc vàng mỏng, mạch sác. Sau đó có xuất hiện triệu chứng: sốt rất cao, mặt đỏ, mắt đỏ, chân tay tê bì, ngực bụng đầy tức, nôn hoặc buồn nôn, đại tiện táo kết hay lỏng nát, tiểu tiện đỏ…

Cận lâm sàng :

- Hematocrit bình thường, hoặc tăng (có biểu hiện cô đặc máu).

- Số lượng tiểu cầu bình thường hoặc giảm nhẹ.

- Số lượng bạch cầu giảm.

4.2. Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo

Lâm sàng:

Theo Y học hiện đại:

Bao gồm các triệu chứng lâm sàng của sốt xuất huyết Dengue, kèm theo các dấu hiệu cảnh báo sau:

- Vật vã, lờ đờ, li bì.

- Đau bụng vùng gan hoặc ấn đau vùng gan

- Gan to > 2 cm

- Nôn nhiều.

- Xuất huyết da, niêm mạc.

- Tiểu ít

Theo Y học cổ truyền:

Sốt cao, đau người, đau đầu, nhức hố mắt, mặt đỏ, lưng chân tay có điểm xuất huyết, chảy máu cam, miệng khát, có khi nôn mửa, có hạch ở nách, khủy tay và bẹn, chất lưỡi đỏ, rêu lưỡi vàng khô, mạch phủ sác hay hồng đại.

Cận lâm sàng. Xét nghiệm máu:

+ Hematocrit tăng cao

+ Tiểu cầu giảm nhanh chóng

Nếu người bệnh có nhiều dấu hiệu cảnh báo trên phải theo dõi sát mạch, huyết áp, số lượng nước tiểu, kết quả hematocrit, số lượng tiểu cầu, bồi phụ nước, điện giải kịp thời và theo dõi dấu hiệu xuất huyết trên lâm sàng.

4.3. Sốt xuất huyết Dengue nặng

Lâm sàng:

Theo Y học hiện đại:

Khi người bệnh có một trong các biểu hiện sau:

- Thoát huyết tương nặng dẫn đến sốc do giảm thể tích khối lượng tuần hoàn (Sốc sốt xuất huyết Dengue), ứ dịch ở khoang màng phổi và ổ bụng nhiều.

- Xuất huyết nặng.

- Suy tạng.

a) Sốc xuất huyết Dengue

- Suy tuần hoàn cấp, thường xảy ra vào ngày thứ 3 - 7 của bệnh, biểu hiện bởi các triệu chứng như vật vã; bứt rứt hoặc li bì; đầu chi lạnh, da lạnh ẩm; nước tiểu ít; mạch nhanh nhỏ, huyết áp kẹt (hiệu số huyết áp tối đa và tối thiểu ≤ 20 mmHg) hoặc tụt huyết áp hoặc không đo được huyết áp.

- Sốc sốt xuất huyết Dengue được chia ra 2 mức độ để điều trị bù dịch.

+ Sốc sốt xuất huyết Dengue: Có dấu hiệu suy tuần hoàn, mạch nhanh nhỏ, huyết áp kẹt hoặc tụt, kèm theo các triệu chứng như da lạnh, ẩm, bứt rứt hoặc vật vã li bì.

+ Sốc sốt xuất huyết Dengue nặng: Sốc nặng, mạch nhỏ khó bắt, huyết áp không đo được.

- Chú ý : Trong quá trình diễn biến, bệnh có thể chuyển từ mức độ nhẹ sang mức độ nặng, vì vậy cần theo dõi sát lâm sàng, chẩn đoán, tiên lượng và xử trí kịp thời.

b) Xuất huyết nặng

- Chảy máu cam nặng (cần nhét gạc vách mũi), rong kinh nặng, xuất huyết trong cơ và phần mềm, xuất huyết đường tiêu hóa và nội tạng, thường xuyên kèm theo tình trạng sốc nặng, tiểu cầu giảm nhiều, thiếu oxy mô và toan chuyển hóa có thể dẫn đến suy đa phủ tạng và đông máu nội mạch nặng.

- Xuất huyết nặng cũng có thể xảy ra ở người bệnh dùng các thuốc hạ sốt, giảm đau, chống viêm như acetylsalicylic acid (aspirin), ibuprofen hoặc dùng corticoid, tiền sử loét dạ dày, tá tràng, viêm gan mạn.

c) Suy tạng nặng

- Suy gan cấp, men gan AST, ALT ≥ 1000U/L

- Suy thận cấp

- Rối loạn tri giác (Sốt xuất huyết thể não)

- Viêm cơ tim, suy tim, hoặc suy chức năng các cơ quan khác.

Theo Y học cổ truyền:

Đang sốt cao hoặc sốt có giảm, đột ngột nhiệt độ hạ thấp, huyết áp tụt, mạch nhanh, người mệt mỏi, vật vã, vã mồ hôi, chất lưỡi đỏ, mạch trầm tế sác….

4.4. Chẩn đoán căn nguyên vi rút Dengue

Xét nghiệm huyết thanh

- Xét nghiệm nhanh:

+ Tìm kháng nguyên NS1 trong 5 ngày đầu của bệnh.

+ Tìm kháng thể IgM từ ngày thứ 5 trở đi.

- Xét nghiệm ELISA:

+ Tìm kháng thể IgM: xét nghiệm từ ngày thứ năm của bệnh.

+ Tìm kháng thể IgG: lấy máu 2 lần cách nhau 1 tuần tìm động lực kháng thể (gấp 4 lần).

Xét nghiệm PCR, phân lập vi rút: Lấy máu trong giai đoạn sốt (thực hiện ở các cơ sở xét nghiệm có điều kiện).

4.5. Chẩn đoán phân biệt

- Sốt phát ban do virus

- Sốt mò.

- Sốt rét.

- Nhiễm khuẩn huyết do liên cầu lợn, não mô cầu, vi khuẩn gram âm,…

- Sốc nhiễm khuẩn.

- Các bệnh máu có sốt

V. ĐIỀU TRỊ (Theo phân loại của WHO - 2009):

5.1. Điều trị theo Y học hiện đại: Tham khảo QĐ số 458/QĐ-BYT, ngày 16 tháng 02 năm 2011 về việc "Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị sốt xuất huyết Dengue"

5.2. Điều trị kết hợp Y học hiện đại và Y học cổ truyền

Tùy theo từng giai đoạn của Sốt xuất huyết Dengue, người thầy thuốc có thể kết hợp Y học hiện đại và Y học cổ truyền trong điều trị nhằm đạt được hiệu quả cao và an toàn trong điều trị cho người bệnh.

5.2.1. Sốt xuất huyết Dengue

Nguyên tắc điều trị

Thanh nhiệt, giải độc, lương huyết, chỉ huyết, nâng cao thể trạng.

a) Nếu mới chỉ có sốt cao (chưa có xuất huyết)

Pháp điều trị: sơ biểu, thanh nhiệt, giải độc.

Có thể dùng một trong những bài thuốc sau:

Cách dùng: cho 600ml nước sạch, đun sôi 30 phút, để ấm, uống ngày 3 lần.

Bài thuốc 3:

Bài 3: Tăng dịch thang