Phác đồ điều trị ung thư cổ tử cung theo từng giai đoạn

1. Lâm sàng và chẩn đoán ung thư cổ tử cung

1.1. Triệu chứng lâm sàng

Các triệu chứng lâm sàng gắn liền với mức độ tiến triển của bệnh.

- Giai đoạn tại chỗ, giai đoạn vi xâm nhập: Bệnh thường không có biểu hiện lâm sàng gì đặc biệt Chỉ có thể được chẩn đoán xác định bằng mô bệnh học

- Giai đoan ung thư xâm nhập: Triệu chứng đầu tiên đó là ra máu âm đạo bất thường: ra máu sau giao hợp, ra máu sau mãn kinh. Ra dịch nhầy âm đạo màu vàng, hoặc lẫn máu, có mùi hôi Khi ung thư lan rộng: 

+ Triệu chứng chén ép: đau hông, đau thắt lưng, phù chi 

+ Xâm lấn bàng quang: đái máu 

+ Xâm lấn trực tràng: đi ngoài ra máu Triệu chứng toàn thân: mệt mỏi, gầy sút, thiếu máu

1.2. Chẩn đoán xác định

1.2.1. Ung thư cổ tử cung tại chỗ và vi xâm lấn

Dựa vào:

- Phiến đồ âm đạo, cổ tử cung

-Soi và sinh thiết cổ tử cung để chẩn đoán giải phẫu bệnh

- Nạo ống cổ tử cung: nếu bệnh nhân có phiến đồ âm đạo bất thường, soi cổ tử cung không thấy tổn thương, cần tìm tổn thương nghi ngờ trong ống cổ tử cung bằng nạo ống cổ tử cung. 

- Khoét chóp cổ tử cung: xét nghiệm mô bệnh học phần bệnh phẩm khoét chóp cho phép đánh giá mức độ xâm nhập mô đệm của cổ tử cung.

1.2.2. Ung thư cổ tử cung xâm nhập

Dựa vào:

- Khám bằng mỏ vịt xác định:

+ Hình ảnh tổn thương tại cổ tử cung: U thể sùi, U thể sùi loét, U thể loét U thể thâm nhiễm

+ Đánh giá kích thước u 

+ Mức độ xâm lấn cùng đồ, âm đạo 

+ Di căn âm đạo 

+ Sinh thiết u chẩn đoán mô bệnh học

- Thăm âm đạo và trực tràng

- Đánh giá xâm lấn nền dây chằng rộng (Parametre) Xác định xâm lấn cùng đồ, âm đạo

- Xác định nhân di căn âm đạo Xác định xâm lấn trực tràng

- Khám toàn thân: Hệ thống hạch ngoại vi (hạch bẹn, hạch thượng đòn, hạch cổ. Khám bụng phát hiện cổ chướng…

Các xét nghiệm thăm dò khác:

- Soi bàng quang để đánh giá xâm lấn bàng quang

- Soi trực tràng để đánh giá xâm lấn trực tràng

- Chụp UIV: xem niệu quản có bị đè ép

- Chụp bạch mạch cho phép đánh giá tình trạng di căn hạch

- Chụp X quang phổi Chụp CT

- Scan hoặc MRI bụng và tiểu khung để đánh giá tình trạng di căn hạch và mức độ xâm lấn tiểu khung

- Xét nghiệm chất chỉ điểm khối u SCC-Ag (Squamous Cell Carcinoma Angtigen) để tiên lượng bệnh, đánh giá kết quả điều trị và theo dõi tái phát, di căn sau điều trị.

1.3. Chẩn đoán giai đoạn bệnh theo TNM và FIGO

TNM       FIGO     Tx                                Không đánh giá được u nguyên phát

T0                               Không có bằng chứng về khối u nguyên phát

Tis             0               Ung thư tại chỗ

T1               I               Ung thư khu trú tại cổ tử cung

T1A          I1A             Ung thư xâm lấn tiền lâm sàng

T1A1        IA1             Xâm nhập dưới lớp màng đáy ≤ 3mm, rộng ≤ 7mm

T1A2        IA2             Xâm nhập dưới lớp màng đáy ≤ 5mm, rộng ≤ 7mm

T1B           IB              Tổn thương khu trú ở cổ tử cung chưa lan đến các túi cùng

T1B1        IB1             Đường kính lớn nhất của tổn thương ≤ 4cm

T1B2        IB2             Đường kính lớn nhất của tổn thương > 4cm

T2               II               Ung thư xâm lấn quá cổ tử cung nhưng chưa đến  thành khung xương  hay chưa tới 1/3 dưới âm đạo

T2A            IIA             Chưa xâm lấn parametre

T2B            IIB             Xâm lấn parametre

T3               III              Ung thư ăn lan đến thành khung xương chậu hoặc tới 1/3 dưới âm đạo hoặc dẫn đến thận ứ nước

T3A             IIIA           Ung thư ăn lan đến 1/3 dưới âm đạo không lan đến thành khung chậu

T3B            IIIB            Ung thư lan đến thành khung chậu hoặc gây thận ứ nước hoặc mất chức năng

T4               IVA           Ung thư xâm lấn bàng quang, trực tràng hoặc

lan ra ngoài khung chậu

Di căn hạch vùng (gồm hạch quanh cổ tử cung, parametre, hạch hố bịt, hạch chậu gốc, chậu trong, chậu ngoài, trước xương cùng).

Nx                                 Không đánh giá được di căn hạch vùng

N0                                 Không di căn hạch vùng

N1                                 Di căn hạch vùng

Di căn xa

Mx                                  Không đánh giá được di căn xa

M0                                 Không có di căn xa

M1               IVB            Di căn xa

Các phương pháp phân loại giai đoạn này chỉ áp dụng cho các ung thư biểu mô cổ tử cung.

2. Hướng dẫn điều trị ung thư cổ tử cung theo giai đoạn

2.1. Ung thư cổ tử cung giai đoạn tại chỗ (IN SITU)

Phụ nữ trẻ có nhu cầu sinh con: khoét chóp cổ tử cung và theo dõi. Các trường hợp khác: cắt tử cung toàn bộ

2.2. Ung thư cổ tử cung giai đoạn Ia1

Phụ nữ trẻ có nhu cầu sinh con: khoét chóp cổ tử cung, kiểm tra diện cắt. 

+ Nếu không còn ung thư tại diện cắt: theo dõi. 

+ Nếu còn tổn thương tại diện cắt: cắt tử cung toàn bộ. Các trường hợp khác: cắt tử cung toàn bộ

2.3. Ung thư cổ tử cung giai đoạn Ia2

Bệnh nhân còn trẻ có nhu cầu sinh con: Khoét chóp cổ tử cung và vét hạch chậu 2 bên. Kiểm tra mô bệnh học tại tra diện cắt và hạch chậu. 

+ Không còn ung thư tại diện cắt và chưa di căn hạch: theo dõi. 

+ Còn ung thư tại diện cắt: cắt tử cung toàn bộ. 

+ Di căn hạch chậu: Xạ trị hệ hạch chậu

Các trường hợp khác: cắt tử cung toàn bộ và vét hạch chậu hai bên. Nếu xét nghiệm mô bệnh học có di căn hạch chậu: xạ trị tiểu khung sau mổ 50-55 Gy.

2.4. Ung thư cổ tử cung giai đoạn Ib - IIa

- Phẫu thuật

Chỉ định: 

+ Phụ nữ trẻ cần bảo tồn buồng trứng 

+ Kích thước u ≤ 2 Cm

Phương pháp phẫu thuật:

+ Phương pháp Wertheim Meig typ 3 (phân loại Piver và Rutledge1974)

+ Cắt tử mở rộng (Cắt rộng Parametre ngoài niệu quản)

+ Vét hạch chậu 2 bên.

- Xạ trị kết hợp với phẫu thuật

Áp dụng: với khối u mọi kích thước. Gồm có:

+ Xạ trị tiền phẫu: U < 4 Cm: xạ áp sát (Cs 137) liều tại A 65-70 Gy. U ≥ 4 Cm: xạ ngoài nhằm thu nhỏ u, liều toàn khung chậu 20-30 Gy. Sau đó xạ áp sát (Cs 137), liều tại A 65-70 Gy.

+ Phẫu thuật: 

-> Được tiến hành sau nghỉ xạ trị 4 đến 6 tuần

-> Phẫu thuật cắt tử cung mở rộng và vét hạch chậu 2 bên (phẫu thuật Wertheim-Meig typ I hoặc II: cắt Parametre phía trong hoặc tới niệu quản)

+ Xạ trị hậu phẫu: Nếu diện cắt âm đạo, Parametre hoặc cổ tử cung còn ung thư: Xạ áp sát mỏm cụt âm đạo, liều 25-30 Gy. 

Có di căn hạch chậu: Xạ ngoài nâng liều tại vùng chậu lên 50-55 Gy (che trì vùng giữa tiểu khung).

- Xạ trị triệt căn

Tổng liều tại hệ hạch: 50-55 Gy Tổng liều tại điểm A: 80-85 Gy

2.5. Ung thư cổ tử cung giai đoạn IIb - III

- Phương pháp xạ trị triệt căn

Xạ ngoài với liều 30-40 Gy. U thu nhỏ thì xạ áp sát (Cs 137) tổng liều điểm A 80-90 Gy. Sau đó xạ ngoài bổ xung thêm 20-25 Gy, che trì vùng cổ tử cung, nâng liều tại khung chậu lên 55-60 Gy. 

Có thể xạ trị hạch chủ bụng liều 40-45 Gy.

- Phương pháp hóa trị kết hợp xạ trị

+ Hóa xạ trị đồng thời

Thường truyến Cisplatin với liều 40 mg/m2 da, tuần một lần, trong 5 tuần. Sau khi truyền xong 2 giờ bệnh nhân có thể tiếp tục xạ trị Kết hợp xạ trị ngoài vào khung chậu và xạ áp sát. Liều xạ toàn tiểu khung 50 Gy, áp sát nâng liều tại A lên 65 Gy

+ Hóa xạ trị xen kẽ Hóa trị liệu

Thường dùng các phác đồ có 5 FU + Cisplatin

Liều lượng: + 5FU 750 mg/m­­­2 da/ngày 1-6 + Cisplatin 75 mg/m2 da ngày 1 + Giữa các đợt nghỉ 21 ngày. Sau hóa trị liệu 3 đến 4 đợt chuyển xạ trị. Xạ trị toàn tiểu khung 50 Gy, áp sát nâng liều tại A lên 65 Gy. Sau đó cân nhắc truyền thêm 2 đến 3 đợt hóa chất sau xạ trị

2.6. Ung thư cổ tử cung giai đoạn IV

- Ung thư xâm lấn bàng quang hoặc trực tràng

Còn khả năng phẫu thuật: 

+ Phẫu thuật vét đáy chậu trước

+ Phẫu thuật vét đáy chậu sau 

+ Phẫu thuật vét đáy chậu toàn bộ 

+ Sau đó kết hợp hóa trị và xạ trị sau mổ

Không còn khả năng phẫu thuật: Hóa xạ trị kết hợp, liều được xác định trên từng bệnh nhân cụ thể.

- Ung thư di căn xa

Tùy thuộc vào từng bệnh nhân cụ thể mà có thể cân nhắc kết hợp hóa xạ trị hoặc chỉ điều trị nâng đỡ và chăm sóc triệu chứng đơn thuần.