Phác đồ điều trị bệnh tiểu đường ở trẻ em

1. Định nghĩa

Tiểu đường ở trẻ em còn gọi là tiểu đường phụ thuộc Insulin (insulin dependent diabetes mellitus = IDDM). Lứa tuổi thường mắc bệnh từ 5-7 tuổi, và tuổi dậy thì.

Tỷ lệ mắc bệnh ở 2 giới như nhau.

2. Chẩn đoán tiểu đường ở trẻ em

2.1. Công việc chẩn đoán

a. Hỏi bệnh

Những dấu hiệu tiểu đường ở trẻ em khi hỏi:

• Triệu chứng tiểu nhiều, uống nhiều, ăn nhiều, sụt cân.

• Triệu chứng nôn ói, đau bụng, suy kiệt, mất nước, hôn mê.

• Triệu chứng của bệnh nhiễm trùng đi kèm.

b. Khám lâm sàng

• Đánh giá: tri giác, mạch, nhịp thở, huyết áp, cân nặng, nước tiểu.

• Tìm dấu hiệu gầy mòn, suy kiệt.

• Đánh giá mức độ mất nước.

• Tìm dấu hiệu toan chuyển hóa: thở nhanh sâu, hơi thở mùi aceton.

c. Đề nghị cận lâm sàng

• Xét nghiệm thường qui:

- Công thức máu.

- Đường máu lúc đói.

- Đường niệu, keton niệu.

- Ion dồ, chức năng thận.

Xét nghiệm khác:

- Khí trong máu, ion đồ, anion gap, keton máu khi có biến chứng.

- Định lượng HbA1c: 3 - 4 lần trong năm giúp đánh giá điều trị tiểu đường mạn tính.

2.2. Chẩn đoán xác định

Tiểu nhiều, uống nhiều, sụt cân + Đường huyết bất kỳ > 11,1 mmol/L (200mg/dL) + đường máu lúc đói > 7,77 mmol/L (140mg/dl), đường niệu dương tính.

2.3. Chẩn đoán cơ thể

Tiểu nhiều, uống nhiều, sụt cân + hôn mê, toan chuyển hóa + đường niệu dương tính.

2.4. Chẩn đoán phân biệt

• Hôn mê có toan chuyển hóa (xem hôn mê tiểu đường).

• Bệnh lý ống thận: có đường niệu dương tính, đường máu không cao, ion đồ máu, ion đồ nước tiểu thay đổi.

• Đường máu tăng thoáng qua sau điều trị đường ưu trương: hỏi bệnh sử, quá trình điều trị trước, lặp lại xét nghiệm đường máu, đường niệu.

3. Điều trị

3.1. Nguyên tắc điều trị

• Điều trị insulin trong tiểu đường ở trẻ em liều thích hợp để duy trì đường máu trong khoảng 3,9 - 8,3 mmol/L (70-150 mg/dL).

• Chế độ dinh dưỡng thích hợp.

• Phòng ngừa và điều trị các biến chứng.

• Giáo dục thân nhân bệnh nhân.

3.2. Xử trí lâu dài

a. Dùng insuline

- Phân loại insuline:

- Cách tiêm insulin: insulin được tiêm bằng ống tiêm 1ml, rút insulin nhanh và trung bình vào cùng 1 ống tiêm, loại nhanh trước. Tiêm dưới da vùng bụng, cánh tay, đùi.

• Năng lượng cung cấp: 100Kcalo + (100 kcalo x tuổi).

3.3. Chế độ dinh dưỡng

• Thành phần dinh dưỡng: 50% Carbohydrate, 25 - 30% chất béo, 20 - 25% chất đạm.

• Số năng lượng phân ra: bữa sáng 25%, trưa 25%, chiều 30%, bữa xế chiều 20%. Tỉ lệ này có thể thay đổi tùy theo tập quán ăn uống của cá nhân và gia đình.

3.4. Xử trí biến chứng

a. Hạ đường huyết: xảy ra sau vận động quá mức, ăn kém, tiêm quá liều insulin qui định.

• Hạ đường huyết nhẹ thoáng qua: vã mồ hôi, da niêm nhợt, tim nhanh, run tay. Xử trí: uống một lượng nước đường khoảng 10 g, nước trái cây vắt, hay sữa, chỉnh lại chế độ ăn.

• Hạ đường huyết nặng: thường xảy ra lúc 2-3 giờ sáng, hay sáng sớm trước bữa điểm tâm. Trẻ có triệu chứng bất thường về vận động, run chi, rối loạn tri giác, co giật và hôn mê. 

Xử trí: đo đường huyết nhanh ngay lập tức, tiêm Glucagon 0,5-1mg/TB hay dưới da, tri giác sẽ cải thiện trong 10 phút, sau đó nếu đường huyết < 80mg/dL nên cho Glucose 30% 0,5-1g/kg/TM chậm và giảm liều insulin 10 -15% trong ngày.

b. Phản ứng miễn dịch: cơ thể tạo kháng thể chống insulin, khiến cho lượng insulin >2U/kg/24 giờ. Xử trí: đổi loại Insulin có nguồn gốc thuần người, hay bò, heo.

c. Hiện tượng SOMOGY: đường huyết hạ lúc đêm và tăng lại lúc sáng kèm ketone máu, ketone niệu. Nguyên nhân do phản ứng quá mức của các hormone điều hòa insulin. Xử trí giảm liều insulin trung gian cữ chiều 10% hay chích chậm lại lúc 21 giờ.

d. Hiện tượng DAWN: đường máu tăng từ 5-9 giờ. Xử trí tăng 10% liều insulin trung gian. Phân biệt SOMOGY và DAWN: đo đường huyết 3 giờ sáng, và 9 giờ nếu mẫu 9 giờ có đường huyết cao là hiện tượng DAWN.

e. Trẻ tiểu đường bị nhiễm trùng: vẫn tiếp tục liều insulin, nếu Glucose niệu cao nên tăng liều insulin nhanh 10%.

f. Trẻ tiểu đường cần phẫu thuật

Mổ có chuẩn bị

- Cho nhập viện trước 24 giờ, kiểm tra đường huyết và Insulin/ngày.

- Sáng hôm mổ: Glucose 5% + Saline 0,45% + Potassium 20mEq/l.

- Thêm 1U Insulin cho mỗi 4 gram Glucose dịch truyền.

- Nếu cuộc mổ ngắn không cần truyền tĩnh mạch Insulin, chỉ cho Insulin nhanh ½ tổng liều TDD và sau mổ cho Insulin 0,25 U/Kg/TDD.

- Kiểm tra đường máu trước, trong và sau mổ, giữ 120-150mg/dL.

- Ngừng ngay dịch truyền khi bệnh nhân tỉnh, ăn uống được, cho Insulin nhanh 0,25U/Kg mỗi 6-8 giờ/TDD tùy vào đường máu và đường niệu.

• Mổ cấp cứu: Glucose 5% +Saline 0,45% + Potassium 20mEq/l.

- Thêm 1U Insulin cho mỗi 4 gram Glucose trong dịch truyền.

- Duy trì đường máu 120–150mg/dL trước và sau mổ.

- Mổ nhỏ, gây tê khu trú: duy trì Insulin và chế độ ăn như thường lệ, nếu sau mổ bị ói nhiều, bù thêm glucose TM.

3.5. Chuẩn bị xuất viện

• Tham vấn gia đình về bệnh tiểu đường.

• Hướng dẫn cách sử dụng Insulin: cách tiêm, cách bảo quản thuốc.

• Hướng dẫn cách lập chế độ ăn tiểu đường khi bệnh nhân về nhà.

• Cách phát hiện biến chứng hạ đường huyết hay hôn mê tiểu đường ở trẻ em.

• Tham vấn trước các hoạt động ở nhà như: học tập, giải trí, thể dục thể thao: nguyên tắc chung là khuyến khích tham gia sinh hoạt tập thể đồng thời theo dõi để phát hiện kịp thời các biến chứng xảy ra.

4. Theo dõi và tái khám

• Mỗi tháng - ba tháng/lần:

- Lâm sàng: cân nặng, chiều cao, huyết áp.

- Tìm dấu hiệu nhiễm trùng thứ phát như nấm, nhiễm trùng da, nhiễm trùng iểu, khám bàn chân (ở trẻ lớn).

- Kiểm tra kỹ thuật tiêm insulin, dấu hiệu loạn dưỡng mô mỡ.

- Xét nghiệm: đường máu lúc đói, đường niệu, HbA1c.

- Kiểm tra sổ theo dõi đường huyết ở nhà.

• Mỗi 6 tháng –1 năm:

- Kiểm tra thần kinh: phản xạ gân xương, rối loạn cảm giác.

- Kiểm tra mắt: soi đáy mắt, thị lực, áp lực nhãn cầu.

- Kiểm tra tim mạch: mạch ngoại biên, ECG.

- Đo Cholesterol, HDL, LDL,Triglycerid.

- Kiểm tra thận: đạm niệu trong 24 giờ, chức năng thận.

• Tổ chức câu lạc bộ tiểu đường:

- Mục tiêu: giúp trẻ mắc tiểu đường ở trẻ em bình thường hóa lối sống cá nhân đồng thời hòa hợp cá nhân với tập thể và xã hội.

- Thời gian mỗi 6 tháng/năm.

- Nội dung sinh hoạt: giới thiệu hội viên, thông tin về bệnh và bệnh nhân, giải đáp thắc mắc, khen thưởng.