Phác đồ điều trị bệnh gout cụ thể và điều trị ngoại khoa

1. Hiểu về phân loại bệnh gout

Có hai loại bệnh gout là bệnh gout nguyên phát (trong đa số các trường hợp) và bệnh gout thứ phát. Cụ thể như sau:

- Bệnh gout nguyên phát

Bệnh gout nguyên phát đến nay chữa rõ nguyên nhân gây ra. Chế độ ăn có nhiều thực phẩm chứa purin nồng độ cao như gan, thận hay tôm cua, lòng đỏ trứng,... được xem là yếu tố tăng nặng của bệnh gout.

- Bệnh gout thứ phát

Một số hiếm do các rối loạn về gen (nguyên nhân di truyền). Ngoài ra có thể do tăng sản xuất acid uric hoặc giảm đào thải acid uric hoặc cả hai.

2. Phác đồ điều trị bệnh gout

2.1. Nguyên tắc chung

Điều trị viêm khớp trong cơn guotcấp.

Việc dự phòng tái phát các cơn gout cấp phòng tránh vấn đề lắng đọng các tinh thể muối urat trong những tổ chức mô khớp cùng với dự phòng biến chứng thông qua chữa trị hội chứng tăng nồng độ acid trong máu để kiểm soát acid uric trong máu với chỉ số dưới 36 µmol/l (60 mg/l) với gout chưa có hạt tô phi và dưới 320 µmol/l (50 mg/l) khi gout có hạt tô phi.

2.2. Điều trị cụ thể

- Chế độ ăn uống - sinh hoạt:

Trong chế độ ăn uống cần tránh những thực phẩm có chứa nhiều purin như nội tạng động vật, tôm, cua, thịt hay cá,... Thay vào đó có thể ăn hoa quả hay trứng (không ăn nhiều lòng đỏ trứng).  Ăn thịt không quá 150g/24 giờ.

Bên cạnh đó thì cần có chế độ sinh hoạt lành mạnh, tập thể dục đều đặn, không uống rượu bia. Uống nhiều nước, khoảng 2 - 4 lít nước mỗi ngày, đặc biệt là những loại nước khoáng có chứa kiềm hay nước kiềm 14%. Điều này sẽ làm tăng lượng nước tiểu trong 24 giờ, giúp hạn chế tối đa sự lắng đọng urat trong đường tiết niệu.

Ngoài ra thì cần tránh những thuốc làm tăng nồng độ acid uric má và, tránh các yếu tố làm khởi phát cơn gout cấp như stress, chấn thương…

- Thuốc chống viêm

+ Colchicin

Tac dụng của thuốc là chống viêm và giảm đau khi có những cơn gout cấp hoặc các đợt cấp trong điều trị bệnh gout mãn tính. Theo quan điểm mới thì thuốc colchicin không nên uống với liều cao vì có thể gây ra những tác dụng phụ không mong muốn. Nên sử dụng liều 1mg/ngày, nhưng cần dùng càng sớm càng tốt (trong vòng 12 giờ đầu khởi phát cơn gout).

Có thể kết hợp cùng với một nhóm thuốc chống viêm khác không chưa steroid nếu như không có chống chỉ định của dạng thuốc này để có thể đạt được hiệu quả trong việc cắt cơn gout cấp. Tuy nhiên cần phải có sự kê đơn của bác sĩ. 

Trong trường hợp bệnh nhân điều trị bệnh gout bị chống chỉ định với thuốc chống viêm không steroid thì colchicin được uống với liều 1mg x 3 lần trong ngày đầu tiên (có thể cho 0,5mg cách nhau 2 giờ một lần, nhưng tối đa không quá 4mg), 1 mg x 2 lần trong ngày thứ 2, 1mg từ ngày thứ 3 trở đi. Thông thường sau 24-48 giờ uống, cơn đau tại khớp sẽ giảm nhanh.

+ Test colchicin

Hai ngày đầu: 1mg x 3 lần; triệu chứng đau tại khớp sẽ giảm nhanh sau 48 giờ. Tuy nhiên, sau 48 giờ thường xảy ra hiện tượng tiêu chảy vì thế mà cần phải kết hợp một số thuốc như loperamid 2 mg ngày 02 viên, chia 2 lần nhằm kiểm soát dấu hiệu này. 

Phòng tránh cơn gout tái phát: 0,5- 1,2 mg uống 1-2 lần/ ngày, trung bình 1mg/ ngày kéo dài ít nhất 6 tháng. Cần chú ý giảm liều ở bệnh nhân đang điều trị bệnh gout có thêm bệnh khác nữa là thận mạn tính hay lớn tuổi (trên 70 tuổi)… 

Trong trường hợp không sử dụng được bằng cochicine có thể dự phòng bằng những thuốc kháng viêm không steroid bằng liều thấp.

- Thuốc kháng viêm không steroid

Có thể uống một trong các thuốc sau: Indometacin, Naproxen, Ibuprofen, Ketoprofen, Piroxicam, Diclofena, những nhóm thuốc ức chế chọn lọc COX-2 (meloxicam, celecoxib, etoricoxib...). Lưu ý rằng thuốc này chống chỉ định với các bênh viêm loét dạ dày tá tràng hay suy thận,.. 

Có thể dùng đơn lẻ hay phối hợp với colchicin theo chỉ dẫn của bác sĩ.

- Thuốc Corticoid

Thuốc Corticoid đường toàn thân được chỉ định khi những nhóm thuốc trên không đạt được hiệu quả hay có chống chỉ định và cần phải rất hạn chế và dùng ngắn ngày. 

Đường tại chỗ (tiêm corticoid trực tiếp vào vị trí khớp viêm) cần phải được thực hiện bởi các bác sĩ chuyên khoa cơ xương khớp sau khi đã loại trừ đi viêm khớp nhiễm khuẩn.

- Thuốc giảm acid uric máu

Nhóm thuốc ức chế tổng hợp acid uric: Allopurinol: Liều lượng hằng ngày dựa vào nồng độ acid uric máu. Liều uống khởi đầu: Allopurinol 100mg/ngày trong vòng 1 tuần, sau đó tăng 200-300mg/ngày. 

Nồng độ acid uric trong máu thường trở về bình thường khi uống với liều 200-300mg/ngày. Không nên chỉ định sử dụng trong trong cơn gout cấp mà chỉ nên chỉ định sử dụng khi tình trạng viêm khớp đã có dấu hiệu thuyên giảm, sau 1-2 tuần sử dụng colchicin. 

Cần lưu ý những tác dụng phụ của thuốc allopurinol chẳn hạn như sốt, nôn, buồn nôn, đau đầu, xuất hiện ban đỏ ở da hay dị ứng… và cần phải theo dõi sát sao trong các ngày đầu uống thuốc và  thậm chí là sau 1-2 tuần dùng thuốc này.

Nhóm thuốc tăng thải acid uric: Probenecid (250mg- 3g/ngày), Sunfinpyrazol (100-800mg/ngày), Benzbriodaron, Benzbromaron… Chỉ định của nhóm thuốc này là cần xét nghiệm acid uric niệu. Chống chỉ định khi nồng độ acid uric niệu trên 600 mg/24 giờ, bệnh nhân suy thận, bệnh nhân có sỏi thận, người cao tuổi, người đang điều trị bệnh gout mạn tính đã có hạt tophi. 

Đôi khi thuốc có thể được dùng phối hợp allopurinol cùng với một loại thuốc giúp tăng đào thải acid uric trong điều trị bệnh gout cơn đau cấp.

Cả hai nhóm thuốc này đều chỉ nên được chỉ định trong cơn đau gout cấp.

2.3. Điều trị ngoại khoa

Phẫu thuật cắt loại bỏ đi hạt tôphi được chỉ định trong trường hợp điều trị bệnh gout có kèm theo các biến chứng loét hoặc bội nhiễm hạt tôphi hay hạt tôphi có kích thước lớn làm ảnh hưởng tới quá trình vận động hay có thể là vì lý do thẩm mỹ. 

Khi phẫu thuật cắt hạt tophi cần lưu ý cho dùng colchicin để dự phòng khởi phát cơn gout cấp. Ngoài ra cần kết hợp thuốc hạ acid uric máu.

Tiến triển và biến chứng

Thông thường thì thường có 1 - 2 cơn gout mỗi năm và khoảng cách giữa các cơn sẽ ngắn lại, 10 - 20 năm sau cơn gout cấp đầu tiên, xuất hiện các tophi và bệnh khớp urat sẽ làm hạn chế vận động. Bệnh nhân còn có thể tử vong do suy thận hoặc do tai biến mạch máu.

Có một số thể biến chứng nhẹ hơn, cơn gout ít xảy ra và không có tophi hình thành. Cũng có một số thể bệnh sẽ nặng hơn, xảy ra ở người trẻ < 30 tuổi, cơn đau gout dày và xảy ra liên tiếp, có hạt tophi và bệnh khớp do urat hình thành sớm.