Lý do bệnh nhân tiểu đường hay bị gãy xương

Một trong những câu hỏi làm cho giới nghiên cứu nội tiết học tốn nhiều thì giờ và công sức để trả lời là tại sao bệnh nhân mắc bệnh tiểu đường có nguy cơ gãy xương cao hơn người không mắc bệnh.Chúng tôi đã có một câu trả lời qua một nghiên cứu mới nhất được công bố trên tập san Osteoporosis International1.

Tiểu đường đang trở thành một vấn nạn y tế công cộng ở Việt Nam vì qui mô lớn trong cộng đồng. Một nghiên cứu trước đây của chúng tôi2 tại TPHCM cho thấy ở những người trên 30 tuổi, cứ 100 người thì có 12 người mắc bệnh tiểu đường. Đa số trong nhóm mắc bệnh không hề biết họ mắc bệnh.

Đáng ngại hơn nữa, số người ở ngưỡng "tiền tiểu đường" lên đến gần 40%. Nói cách khác, ở TPHCM (và có lẽ nhiều đô thị lớn khác), số người mắc bệnh tiểu đường và tiền tiểu đường có thể lên đến 50%. Đó là một dịch bệnh.

Bệnh tiểu đường dẫn đến nhiều biến chứng nguy hiểm. Thật vậy, người mắc bệnh tiểu đường có nguy cơ mắc bệnh lí võng mạc dẫn đến mù nếu không được điều trị kịp thời. Ngoài ra, bệnh nhân còn bị các biến chứng như lở loét bàn chân gây hoại tử, rối loạn chức năng thận, tăng nguy cơ bệnh tim mạch, v.v.

Điều quan trọng nhất là bệnh nhân tiểu đường có nguy cơ tử vong tăng gấp 5 lần so với người không mắc bệnh.

Bệnh nhân tiểu đường còn có nguy cơ gãy xương cao, và điều này là một nghịch lí. Bệnh nhân tiểu đường type II thường có mật độ xương cao hơn người không mắc bệnh khoảng 10-15%. Mật độ xương cao thì xương mạnh, và người có mật độ xương cao ít bị gãy xương.

Nhưng trong thực tế, bệnh nhân tiểu đường có nguy cơ gãy xương -- đặc biệt là gãy cổ xương đùi -- cao hơn người không mắc bệnh tiểu đường đến 2 lần. Câu hỏi đặt ra là tại sao?

Chỉ số bền của xương (SSI) ở bệnh nhân tiểu đường (màu hồng) và người bình thường (màu xanh) cho xương cổ tay (biểu đồ bên trái) và xương chân (biểu đồ bên phải). Trong mỗi "hộp", đường vạch ngang thể hiện số trung vị, hai đường vạch phần trên và dưới trung vị thể hiện bách phân vị 75% và 25%.

Có nhiều lí do tại sao bệnh nhân tiểu đường dễ bị gãy xương, như giảm thị giác dẫn đến hay bị ngã. Nhưng lí do chúng tôi quan tâm và đặt giả thuyết là do cơ cấu xương của họ khác với người bình thường. Cơ cấu xương ở đây là xương xốp (trabecular bone) và xương đặc (cortical bone).

Chẳng hạn như xương cột sống chủ yếu là xương xốp, còn xương đùi chủ yếu là xương đặc. Giả thuyết chúng tôi đặt ra là bệnh nhân tiểu đường có ít xương đặc hơn người bình thường, và xương đặc là yếu tố quyết định sức mạnh của xương, nên họ bị gãy xương nhiều hơn.

Để kiểm định giả thuyết đó, chúng tôi phải dùng dữ liệu của dự án nghiên cứu Vietnam Osteoporosis Study (VOS). Chúng tôi đo HbA1c trên 1115 nữ và 614 nam tuổi trên 30. Trong số này có khoảng 8% là tiểu đường (theo tiêu chuẩn HbA1c trên 6.5%), nhưng đa số không biết và không dùng thuốc tiểu đường.

Ngoài ra, chúng tôi dùng máy pQCT để đo cấu trúc xương của tất cả nam và nữ trong nghiên cứu. Chúng tôi dùng một phương pháp phân tích mô phỏng theo mô hình nghiên cứu lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên để xác định mối liên quan giữa cấu trúc xương và tiểu đường.

Kết quả cho thấy bệnh nhân tiểu đường có mật độ xương xốp ở xương tay cao hơn người không bị tiểu đường. Nhưng xương đặc ở bệnh nhân tiểu đường thì thấp hơn nhóm không bị tiểu đường. Bởi vì xương đặc có liên quan mật thiết với sức mạnh xương, nên đây là một lí giải tại sao bệnh nhân tiểu đường có nguy cơ gãy xương cao hơn người không bị tiểu đường.

Dùng mật độ xương để ước tính độ bền của xương (stress-strain index hay SSI), chúng tôi phát hiện thêm rằng bệnh nhân tiểu đường có chỉ số SSI thấp hơn nhóm không bị tiểu đường (xem Hình 1). Bởi vì người với chỉ số SSI thấp có nguy cơ gãy xương cao, kết quả này giải thích gián tiếp tại sao bệnh nhân tiểu đường có nguy cơ gãy xương cao: độ bền của xương bị suy giảm.

Tổn thương xương bàn chân ở bệnh nhân tiểu đường. Ảnh: INT

Gãy xương, cũng như tiểu đường, là một vấn nạn y tế ở Việt Nam. Hiện nay, ở những người trên 50 tuổi, khoảng 25% nữ và 10% nam bị loãng xương. Số người bị gãy xương cổ xương đùi và xương cột sống thắt lưng mỗi năm có thể lên đến 110,000 ca.

Bệnh nhân bị gãy cổ xương đùi thường có nguy cơ tử vong cao. Thật vậy, khoảng 20% bệnh nhân gãy cổ xương đùi tử vong trong vòng 12 tháng sau gãy xương. Nam giới có nguy cơ tử vong cao hơn nữ giới. Do đó, gãy xương trở thành một trong những hệ quả nguy hiểm của bệnh tiểu đường.

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có nhiều ý nghĩa thực tế. Ý nghĩa lâm sàng là khi bác sĩ gặp bệnh nhân tiểu đường thì kết qua đo mật độ xương bằng máy DXA không giúp ích nhiều trong việc đánh giá nguy cơ gãy xương.

Lí do là DXA chỉ đo xương 2 chiều, và do đó không phản ảnh được thành phần của xương, không cung cấp thông tin về cấu thành của xương xốp và xương đặc.

Các mô hình để đánh giá nguy cơ gãy xương hiện nay (như Garvan và FRAX) không thể áp dụng cho bệnh nhân tiểu đường. Cả hai mô hình đều dùng mật độ xương đo bằng máy DXA. Nếu có áp dụng thì phải hạ thấp mật độ xương 1 hay 0.5 độ lệch chuẩn.

Cách tốt hơn đo mật độ xương của bệnh nhân tiểu đường bằng máy pQCT. Tuy nhiên, kết quả nghiên cứu cũng đặt ra một khó khăn mới về đánh giá nguy cơ gãy xương ở bệnh nhân tiểu đường, và đây sẽ là một hướng nghiên cứu mới.