Diễn biến lâm sàng và chẩn đoán bệnh sốt xuất huyết theo hướng dẫn của Bộ Y Tế

1. Diễn biến lâm sàng bệnh sốt xuất huyết

Bệnh sốt xuất huyết Dengue có biểu hiện lâm sàng đa dạng, diễn biến nhanh chóng từ nhẹ đến nặng. Bệnh thường khởi phát đột ngột và diễn biến qua ba giai đoạn: giai đoạn sốt, giai đoạn nguy hiểm và giai đoạn hồi phục. Phát hiện sớm bệnh và hiểu rõ những vấn đề lâm sàng trong từng giai đoạn của bệnh giúp chẩn đoán sớm, điều trị đúng và kịp thời, nhằm cứu sống người bệnh.

1.1. Giai đoạn sốt

Lâm sàng

-Sốt cao đột ngột, liên tục.

-Nhức đầu, chán ăn, buồn nôn.

-Da xung huyết.

-Đau cơ, đau khớp, nhức hai hố mắt.

-Nghiệm pháp dây thắt dương tính.

-Thường có chấm xuất huyết ở dưới da, chảy máu chân răng hoặc chảy máu cam.

Cận lâm sàng

-Dung tích hồng cầu (Hematocrit) bình thường.

-Số lượng tiểu cầu bình thường hoặc giảm dần (nhưng còn trên 100.000/mm³).

-Số lượng bạch cầu thường giảm.

1.2. Giai đoạn nguy hiểm

Thường vào ngày thứ 3-7 của bệnh.

Lâm sàng: Người bệnh có thể còn sốt hoặc đã giảm sốt hoặc có các biểu hiện sau:

- Thoát huyết tương do tăng tính thấm thành mạch (thường kéo dài 24-48 giờ); tràn dịch màng phổi, mô kẽ, màng bụng, nề mi mắt, gan to, có thể đau. Nếu thoát huyết tương nhiều sẽ dẫn đến sốc với các biểu hiện vật vã, bứt rứt hoặc li bì, lạnh đầu chi, da lạnh ẩm, mạch nhanh nhỏ, huyết áp kẹt (hiệu số huyết áp tối đa và tối thiểu ≤ 20 mmHg), tụt huyết áp hoặc không đo được huyết áp, tiểu ít.

- Xuất huyết: Xuất huyết dưới da: Nốt xuất huyết rải rác hoặc chấm xuất huyết thường ở mặt trước hai cẳng chân và mặt trong hai cánh tay, bụng, đùi, mạng sườn hoặc mảng bầm tím. Xuất huyết ở niêm mạc: Chảy máu mũi, lợi, tiểu ra máu. Kinh nguyệt kéo dài hoặc xuất hiện kinh sớm hơn kỳ hạn. Xuất huyết nội tạng như tiêu hóa, phổi, não là biểu hiện nặng.

- Một số trường hợp nặng có thể có biểu hiện suy tạng như viêm gan nặng, viêm não, viêm cơ tim. Những biểu hiện nặng này có thể xảy ra ở một số người bệnh không có dấu hiệu thoát huyết tương rõ hoặc không sốc.

Cận lâm sàng: Hematocrit tăng so với giá trị ban đầu của người bệnh hoặc so với giá trị trung bình của dân số ở cùng lứa tuổi. Số lượng tiểu cầu giảm dưới 100.000/mm³ (<100 G/L). Enzym AST, ALT thường tăng. Trong trường hợp nặng có thể có rối loạn đông máu. Siêu âm hoặc xquang có thể phát hiện tràn dịch màng bụng, màng phổi.

1.3. Giai đoạn hồi phục

Lâm sàng: Sau 24-48 giờ của giai đoạn nguy hiểm, có hiện tượng tái hấp thu dần dịch từ mô kẽ vào bên trong lòng mạch. Giai đoạn này kéo dài 48-72 giờ. Người bệnh hết sốt, toàn trạng tốt lên, thèm ăn, huyết động ổn định và tiểu nhiều. Có thể có nhịp tim chậm và thay đổi về điện tâm đồ. Trong giai đoạn này, nếu truyền dịch quá mức có thể gây ra phù phổi hoặc suy tim.

Cận lâm sàng: Hematocrit trở về bình thường hoặc có thể thấp hơn do hiện tượng pha loãng máu khi dịch được tái hấp thu trở lại. Số lượng bạch cầu máu thường tăng lên sớm sau giai đoạn hạ sốt. Số lượng tiểu cầu dần trở về bình thường, muộn hơn so với số lượng bạch cầu.

2. Chẩn đoán

Bệnh sốt xuất huyết được chia làm 3 mức độ (Theo Tổ chức Y tế Thế giới năm 2009):

-Sốt xuất huyết Dengue.

-Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo.

-Sốt xuất huyết Dengue nặng.

2.1. Sốt xuất huyết Dengue

Lâm sàng: Sốt cao đột ngột, liên tục từ 2-7 ngày và có ít nhất 2 trong các dấu hiệu sau. Biểu hiện xuất huyết có thể như nghiệm pháp dây thắt dương tính, chấm xuất huyết ở dưới da, chảy máu chân răng hoặc chảy máu cam. Nhức đầu, chán ăn, buồn nôn. Da xung huyết, phát ban. Đau cơ, đau khớp, nhức hai hố mắt.

Cận lâm sàng: Hematocrit bình thường (không có biểu hiện cô đặc máu) hoặc tăng. Số lượng tiểu cầu bình thường hoặc hơi giảm. Số lượng bạch cầu thường giảm.

2.2. Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo

Bao gồm các triệu chứng lâm sàng của sốt xuất huyết Dengue, kèm theo các dấu hiệu cảnh báo như vật vã, lừ đừ, li bì. 

Đau bụng vùng gan hoặc ấn đau vùng gan. 

Gan to > 2 cm. 

Nôn nhiều. 

Xuất huyết niêm mạc. 

Tiểu ít. 

Xét nghiệm máu: Hematocrit tăng cao và tiểu cầu giảm nhanh chóng. Nếu người bệnh có những dấu hiệu cảnh báo trên phải theo dõi sát mạch, huyết áp, số lượng nước tiểu, làm xét nghiệm hematocrit, tiểu cầu và có chỉ định truyền dịch kịp thời.

2.3. Sốt xuất huyết Dengue nặng

Khi người bệnh có một trong các biểu hiện thoát huyết tương nặng dẫn đến sốc giảm thể tích (Sốc sốt xuất huyết Dengue), ứ dịch ở khoang màng phổi và ổ bụng nhiều. Xuất huyết nặng.Suy tạng.

Sốc sốt xuất huyết Dengue

- Suy tuần hoàn cấp, thưởng xảy ra vào ngày thứ 3-7 của bệnh, biểu hiện bởi các triệu chứng như vật vã; bứt rứt hoặc li bì; lạnh đầu chi, da lạnh ẩm; mạch nhanh nhỏ, huyết áp kẹt (hiệu số huyết áp tối đa và tối thiểu ≤ 20 mmHg) hoặc tụt huyết áp hoặc không đo được huyết áp; tiểu ít.

- Sốc sốt xuất huyết Dengue được chia ra 2 mức độ để điều trị bù dịch: Sốc sốt xuất huyết Dengue: Có dấu hiệu suy tuần hoàn, mạch nhanh nhỏ, huyết áp kẹt hoặc tụt, kèm theo các triệu chứng như da lạnh, ẩm, bứt rứt hoặc vật vã li bì. Sốc sốt xuất huyết Dengue nặng: Sốc nặng, mạch nhỏ khó bắt, huyết áp không đo được.

- Chú ý: Trong quá trình diễn biến, bệnh có thể chuyển từ mức độ nhẹ sang mức độ nặng, vì vậy khi thăm khám cần phân độ lâm sàng để tiên lượng bệnh và có kế hoạch xử trí thích hợp.

Xuất huyết nặng

- Chảy máu cam nặng (cần nhét gạc vách mũi), rong kinh nặng, xuất huyết trong cơ và phần mềm, xuất huyết đường tiêu hóa và nội tạng, thường kèm theo tình trạng sốc nặng, giảm tiểu cầu, thiếu oxy mô và toan chuyển hóa có thể dẫn đến suy đa phủ tạng và đông máu nội mạch nặng.

- Xuất huyết nặng cũng có thể xảy ra ở người bệnh dùng các thuốc kháng viêm như acetylsalicylic acid (aspirin), ibuprofen hoặc dùng corticoid, tiền sử loét dạ dày, tá tràng, viêm gan mạn.

Suy tạng nặng

-Suy gan cấp, men gan AST, ALT ≥ 1000 U/L.

-Suy thận cấp.

-Rối loạn tri giác (Sốt xuất huyết thể não).

-Viêm cơ tim, suy tim, hoặc suy chức năng các cơ quan khác.

Chẩn đoán căn nguyên vi rút Dengue

Xét nghiệm huyết thanh: Xét nghiệm nhanh tìm kháng nguyên NS1 trong 5 ngày đầu của bệnh, tìm kháng thể IgM từ ngày thứ 5 trở đi. Xét nghiệm ELISA tìm kháng thể IgM: xét nghiệm từ ngày thứ năm của bệnh; tìm kháng thể IgG: lấy máu 2 lần cách nhau 1 tuần tìm động lực kháng thể (gấp 4 lần).

Xét nghiệm PCR, phân lập vi rút: Lấy máu trong giai đoạn sốt (thực hiện ở các cơ sở xét nghiệm có điều kiện).

Chẩn đoán phân biệt

Các bệnh cần chẩn đoán phân biệt là Sốt phát ban do virus, sốt mò, sốt rét, nhiễm khuẩn huyết do liên cầu lợn, não mô cầu, vi khuẩn gram âm, sốc nhiễm khuẩn, các bệnh máu, bệnh lý ổ bụng cấp…